| Geslacht: |
Man Vrouw * |
| Voornaam: |
* |
| Achternaam: |
* |
| E-mail: |
* |
| Straatnaam: |
* |
| Postcode: |
* |
| Woonplaats: |
* |
| Land: |
* |
| Telefoonnummer: |
* |
| Mobiel telefoonnummer: |
|
| Leeftijd: |
* |
| Wanneer bent u het best bereikbaar? |
*
|
Ik wil graag advies over: *
(meerdere vakjes aankruisen mag) |
afvallen (vul onderdeel A en C in)
aankomen (vul A en C in)
algehele gezondheid (vul A en C in)
sportvoeding (vul B en C in)
huidverzorging (vul D in) |
| Onderdeel A: Eetpatroon |
| Waaruit bestaat uw ontbijt: |
|
| Waaruit bestaat uw lunch: |
|
| Waaruit bestaat uw diner: |
|
| Eet u tussendoortjes en zo ja, wat: |
|
| Houdt u meer van zoetigheid of hartigheid: |
zoetigheid
hartigheid |
| Eet u veel pasta of aardappelen: |
ja
nee
soms |
| Bent u iemand van de snelle hap: |
ja, ontbijt
ja, lunch
ja, diner
nee |
| Wat drinkt u gemiddeld per dag: |
|
| Hoeveel kilo wilt u afvallen: |
kilo |
| Hoeveel kilo wilt u aankomen: |
kilo |
| Onderdeel
B: Sport |
| Welke sport(-en) beoefent u: |
|
| Hoe vaak per week: |
keer |
| Heeft u vaak last van kortademigheid tijdens het sporten: |
ja
soms
nee |
| Heeft u vaak last van spierblessures tijdens het sporten (kramp, verrekking, e.d.): |
ja
soms
nee |
| Heeft u veel last van spierpijn na het sporten: |
ja
soms
nee |
| Onderdeel
C: Medische vermeldingen |
| Gebruikt u medicijnen en zo ja, waarvoor: |
|
| Mag u bepaalde dingen niet eten en zo ja, welke: |
|
| Bent u vaak ziek: |
heel vaak
vaak
soms
nauwelijks |
| Herstelt u snel na ziekte: |
heel snel
gemiddeld
langzaam |
| Onderdeel
D: Huidverzorging |
| Heeft u vaak een droge huid: |
ja
nee |
| Heeft u vaak een vette huid: |
ja
nee |
| Heeft u vaak een gevoelige huid: |
ja
nee
soms |
| Bent u overgevoelig voor bepaalde stoffen en zo ja, welke: |
|
| Heeft u een sinaasappelhuid: |
ja
nee |
| Heeft u last van (jeugd-)puistjes: |
ja
nee |
| Vragen - opmerkingen |
| Heeft u nog specifieke vragen of opmerkingen: |
|
| Ik wil graag |
zo spoedig mogelijk starten! |
Winkelwagen